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血虚型胸闷,孙轶秋医治小孩子反复呼吸系统感染的经验

症状:恶寒发热,或热势不盛,但觉时时形寒恶风,自汗,头痛鼻塞,咳嗽痰白,语声低怯,气短,倦怠乏力,苔白,脉浮无力。

一、辨证要点

孙轶秋,原江苏省中医院儿科主任,硕士研
究生导师、南京中医药大学教授。孙教授谙熟中
医学理论精深,擅长治疗小儿肺、肾系疾病。1 病因病机儿童反复呼吸道感染
指儿童在 1 年内 频繁发生上呼吸道或下呼吸道感染 [1 ] ,属中医学
“体虚感冒 ”“虚人感冒” “汗证”等范畴 。《证治 汇补·伤风》云 :
“有平昔元气虚弱,表疏腠松, 略有不慎,即显风症者 。
”《幼科直言·伤寒感冒》 中有 “病后表虚而易得伤风者” 。孙教授认为 RRTI
的病因病机有正虚与邪实两 方面,是在肺、脾、肾三脏虚损,尤其是肺脾两
虚的基础上,反复感染六淫之邪所致。呼吸道感
染反复发作的过程实际上就是正与邪消长变化的 过程。中医学认为
“正气存内,邪不可干” “邪之 所凑、其气必虚” ,小儿为稚阴稚阳之体,气血未
充,脏腑娇嫩,故感染易反复发作 。《小儿药证直 诀》谓小儿
“五脏六腑,成而未全,全而未壮” ,
肺、脾、肾三脏均不足。肺主气,司呼吸,外合
皮毛,布卫气于体表,卫气有护卫肌表御邪入侵, 司汗孔开合调节体温等功能;
脾为后天之本,主 运化,是气血化生之源,肺之气赖脾运化之精微
以充养。营主内守而属阴,卫主外而为阳,营卫
调和,阴平阳秘,腠理致密,开阖有节,抗病力
强。肺气虚,卫外不固,易于受邪; 脾气虚,气
血乏源,营虚卫弱,抵御力差。肾为先天之本,
育元阴元阳,脾气有赖于肾气的推动,肾气亦赖
于脾气的充养,肺肾金水相生,阴阳互滋。若肺、
脾、肾三脏功能失调,抗邪能力下降,则致屡感 外邪,正虚邪恋,反复不已
。《诸病源候论·七十 四伤寒病后令不复候》云 : “复者,谓复病如初
也。此由经络尚虚,血气未实,更致于病耳。 ”肺
脾气虚、营卫不和是本病的基本病机,正虚是本 病的关键。江育仁教授也强调
RRTI 的发病关键 “不在邪 多而在正虚” ,RRTI 患儿可能是在某种因素作用
下,形成了 “营卫不和”体质,从而形成对呼吸 道病毒有
“易感性”和容易发生呼吸道感染的 “倾向性” [2 ] 。汪受传 [3 ] 指出
RRTI 患儿肺、脾、肾三 脏不足,卫外功能薄弱,加之寒温不能自调,外
邪易从口鼻、皮毛而入,侵犯于肺卫,导致复感 发生。2
益肺固表、调和营卫治之孙教授临床采用益肺固表、调和营卫法治疗
RRTI,方选黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减。黄 芪桂枝五物汤 ,
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并 治》曰 : “血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小
紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤 主之。
”此方原用于治疗血痹证,可益气温经、调
和营卫、祛风散邪,适当加减可用于多脏器系统
疾病的治疗。玉屏风散出自危亦林 《世医得效 方》
,可补脾实卫、益气固表止汗,是防治体质虚
弱者感冒的良方。孙教授临床将俩方相合加减治 疗 RRTI。基本方组成: 黄芪
15 g,桂枝 5 g,白术 10 g,白芍 10 g,防风 6 g,大枣10 g,五味子 10
g,蝉衣 10 g,款冬花 10 g,甘草 3 g。若咳重, 加葶苏子、天竺子;
痰多,加半夏、陈皮; 喉痒, 加牛蒡子、射干; 喷嚏、流涕,加白芷、辛夷;
汗多,加麻黄根、瘪桃干; 外感风热,加连翘、 桑白皮;
外感风寒,加羌活、细辛; 大便干结, 加瓜蒌仁、牛蒡子;
纳食欠佳,加焦楂曲、鸡内 金; 阳虚,加仙灵脾、补骨脂; 阴虚,加麦冬、
枸杞子; 湿盛,加苍术、茯苓。水煎,每日 1 剂, 分 2 次服。3
岁以下根据患儿具体情况酌减药量。 4 周为 1
疗程,因本病迁延难愈,治疗时间不得少 于 2 ~3 个月,需连续用药 2
个疗程。如遇急性呼 吸道感染,症状轻微时可在基本方上加减,继续 用药;
症状较重时停药,按中医辨证治疗,感染
控制后再继续服药。方中黄芪味甘、微温,入肺、脾经,既能健
脾益气补中,又能益卫固表止汗 。 《本草汇言》 谓 :
“补肺健脾,实卫敛汗,祛风运毒之药也。 ” 《珍珠囊》云: 补诸虚不足,一也;
益气,二也; 壮脾胃,三也。 ”桂枝解肌通阳、祛风散寒; 白芍
酸苦微寒,和营血而敛阴液,并制桂枝之偏,桂、
芍相伍,一散一收,调和营卫。RRTI 患儿表卫失
固,营阴不能内守,故桂枝用量宜轻,白芍用量
宜重,解表之中寓敛汗之功,和营中有调卫之效。
白术归脾胃经,健脾益气固表,被前人誉为 “补 气健脾第一要药”
,善治脾气虚弱、卫气不固、表 虚自汗。防风辛甘微温,祛风固护肌表
,《药类法 象》称其 “治风通用” ,有风可去,无风可防,又 称 “屏风”
。大枣既调营卫,又健脾和中; 五味子 收敛止汗、益气生津; 蝉衣疏风止痉;
款冬花润 肺化痰止咳。甘草补脾益气,调和诸药。桂枝、
甘草相合,辛甘化阳,鼓舞卫阳; 白芍、甘草相 合,酸甘化阴,滋养营阴;
大枣、甘草相合,甘 缓调中。诸药合用,共奏益肺固表、调和营卫之
功,既可补益正气,提高人体的抗病能力,又可
驱风达邪,治疗呼吸道感染轻症。3 病案举例患儿,男,5 岁,2015 年 12 月 16
日初诊。家 长诉患儿半年内频繁感冒,反复发热,咳嗽,喷
嚏鼻涕不断,出汗偏多。期间 2 次因 “肺炎”住
院治疗。近日咳嗽加重,早晚为甚,吐少量白痰,
流清涕,不发热,纳食欠香,二便正常,自服头 孢克肟等效果不明显。刻下:
体温复常,咳嗽阵 作,鼻流清涕,纳食欠香。舌淡红,苔白根稍腻。 查体:
咽红,扁桃体 I°大,双肺未闻及干湿啰音。 中医诊断: 肺卫不固,脾运失健;
治以益气固表、 助正达邪为法,方选黄芪桂枝五物汤和玉屏风散
加减。方药组成: 黄芪15 g,白术10 g,白芍10 g, 防风 6 g,桂枝 6
g,款冬花 10 g,射干 5 g,辛夷 10 g,蝉蜕 10 g,陈皮 6 g,大枣10 g,甘草
3 g。 水煎,每日 1 剂,分 2 次服。服药 7 剂,患儿咳嗽
缓解,流涕减轻,出汗仍多,食纳稍增。舌淡红,
苔薄白。此时可辨为肺脾两虚、营卫不和,前方 去射干,加五味子 10 g、茯苓
10 g。服药 7 剂后, 患儿基本不咳,其他症状消失,纳食转佳,原方 继进 21
剂,未发感冒咳嗽。参考文献[ 1] 吴梓梁. 小儿内科学[M] . 郑州:
郑州大学出版社, 2003: 1738.[ 2] 郁晓维. 不在邪多而在正虚— —
—江育仁教授防治呼吸 道复感儿的经验[ J] . 现代中医药, 2004, 24 : 7-
9.[ 3] 汪受传. 补肺固表、 调和营卫法治疗小儿反复呼吸道 感染[ J] .
江苏中医药, 2006, 27 : 11- 12.作者简介: 朱明馨,女,33 岁,硕士,主治
医师。研究方向: 小儿肺脾系疾病的中医药诊疗。

病因病机:素体气虚,卫外不固,风寒之邪外束肌表,卫阳被郁,肺气不宣。

汗证多属虚证。自汗以气虚、阳虚为主;盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证多汗以头颈胸背为主;营卫失调证多汗而不温;气阴亏虚证汗出遍身而伴虚热征象;湿热迫蒸证则汗出肤热。

治则治法:益气解表,调和营卫。

二、治疗原则

方药:参苏饮加减。党参10g,茯苓10g,紫苏叶10g,葛根10g,前胡10g,桔梗10g,法半夏9g。加减:表虚自汗明显,加黄芪10g以益气固表;恶风、肢体酸痛,加桂枝10g,白芍10g以调和营卫。

汗证以虚为主,补虚是其基本治疗原则。肺卫不固者益气固卫,营卫失调者调和营卫,气阴亏虚者益气养阴,湿热迫蒸者清化湿热。除内服药外,尚可配合脐疗等外治疗法。

三、分证论治

1、肺卫不固

证候:以自汗为主,或伴盗汗,以头部、肩背部汗出明显,动则尤甚,神疲乏力,面色少华,平时易患感冒。舌淡,苔薄,脉细弱。

分析:本证主要见于平时体质虚弱的小儿。阳主卫外而固密,肺主皮毛,肺卫不固,津液不藏,故汗出。头为诸阳之会,肩背属阳,故汗出以头部、肩背明显。动则气耗,津液随气泄,故汗出更甚。气阳不足,津液亏损,故神疲乏力,面色少华。肺卫失固,腠理不密,外邪乘袭,故常易感冒。舌质淡,脉细弱为气阳不足之象。

治法:益气固表。

方药:玉屏风散合牡蛎散加减。常用药:重用黄芪益气固表,白术健脾益气,防风走表御风调节开合,牡蛎敛阴止汗,浮小麦养心敛汗,麻黄根收涩止汗。

脾胃虚弱,纳呆便溏者加山药、炒扁豆、砂仁健脾助运;汗出不止者,每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑,以敛汗潜阳。

2、营卫失调

证候:以自汗为主,或伴盗汗,汗出遍身而不温,微寒怕风,不发热,或伴有低热,精神疲倦,胃纳不振,舌质淡红,苔薄白,脉缓。

分析:本证多为表虚者,病后正气未复,营卫失和,卫气不能外固,营阴不能内守,津液无以固敛,故汗出遍身,微寒怕风,或伴低热;肺脾受损,故精神疲倦,胃纳不振。舌淡红、苔薄白、脉缓均为营卫失调之象。

治法:调和营卫。

方药:黄芪桂枝五物汤加减。常用药:黄芪益气固表;桂枝温通卫阳,配芍药敛护营阴,共生姜、大枣调和营卫,助黄芪以固表;浮小麦、煅牡蛎收敛止汗。

精神倦怠、胃纳不振、面色少华加党参、淮山药健脾益气;口渴、尿黄、虚烦不眠者加酸枣仁、石斛、柏子仁养心安神;汗出恶风,表证未解者,用桂枝汤祛风解表。

3、气阴亏糜

证候:以盗汗为主,也常伴自汗,形体消瘦,汗出较多,神萎不振,心烦少寐,寐后汗多,或伴低热,口干,手足心灼热,哭声无力,口唇淡红,舌质淡,苔少或见剥苔,脉细弱或细数。

分析:多见于急病、久病、重病之后失于调养,或素体气阴两虚,故形体消瘦;气虚不能敛阴,阴虚易生内热,迫津外泄,故汗出较多;汗为心液,汗出则心血暗耗,血虚则心神不宁,故神萎不振,心烦少寐,寐后汗多,或伴低热;气阴亏损故哭声无力。口唇淡红,舌质淡,脉细弱,均为气阴不足之象;苔少或见剥苔,脉细数,则为阴亏之征。

治法:益气养阴。

方药;生脉散加减。常用药:人参或党参益气生津,麦冬养阴清热,五味子收敛止汗,生黄芪益气固表,瘪桃干收敛止汗。

精神困顿,食少不眠,不时汗出,面色无华,为气阳偏虚,去麦冬,加白术、茯苓益气健脾固表;睡眠汗出,醒则汗止,口干心烦,容易惊醒,口唇淡红,为心脾不足,脾虚血少,心失所养,可用归脾汤合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾,益气养血,敛汗止汗。

4、湿热迫蒸

证候:自汗或盗汗,以头部或四肢为多,汗出肤热,汗渍色黄,口臭,口渴不欲饮,小便色黄,色质红,苔黄腻,脉滑数。

分析:脾胃湿热蕴积,热迫津液外泄,故自汗或盗汗;头为诸阳之会,脾主四肢,故头部或四肢汗多;湿热郁蒸,故口臭、口渴不欲饮;小便色黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之象。

治法:清热泻脾。

方药:泻黄散加减。常用药:石膏、栀子清泄脾胃积热,防风疏散伏热,藿香化湿和中,甘草调和诸药,再加麻黄根、糯稻根敛汗止汗。

尿少、色黄加滑石、车前草清利湿热;汗渍色黄甚者加茵陈、佩兰清化湿热。

其他疗法

一、中成药剂

1、玉屏风口服液每服1支,1日2次。用于肺卫不固证。

2、生脉饮口服液每服1支,1日2次。用于气阴亏虚证。

二、外治疗法

1、五倍子粉适量,温水或醋调成糊状,每晚临睡前敷脐中,用橡皮膏固定。用于盗汗。

2、龙骨、牡蛎粉适量,每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗,汗出不止者。

三、单方验方

1、黄芪散黄芪、牡蛎粉、生地各30g。共为细末,每服3—6g。用于盗汗。

2、糯稻根30g,浮小麦、瘪桃干各10g。水煎服。用于自汗。

3、浮小麦30g,麻黄根10g。水煎代茶饮。用于自汗。

四、饮食疗法

1、黑豆煮烂,每日适量食之。有健脾固表之功。

2、鸭血糯米适量,煮烂食之。有补血和营之功。

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