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疟疾的病因病机,疫毒型痢疾

病因病机:故杨子建谓:太岁中,其春夏之内,多寒肃之化,阳光少见,寒热二气交争。忽于夏月多寒化,寒邪犯心,水火相犯,血变于中,所以痢下赤白。是二症也,予尝疑之。夫气化之偏,万民均受,何以疫痢之发,一方病百人,一方不病一人耶?详吴又可《瘟疫论》云:天地之气,不能有正而无邪。风、寒、暑、湿、燥、火六气者,生化之正气也。疫气,乃异气也,不在六气正化之中。愚谓:正气本乎天,百里而一辙,异气从乎地,十里有不同。疫痢之一方独盛者,疫气独盛于一方故也。又或是岁,多曦赫之化,炎暑大行,人受暑热之气,兼之因热贪冷,秋令阳气收敛,痢斯成矣。此则天气居半,人事居半,至其先后续发,有似互相传染,而究其受病之原,实与疫痢迥殊也。客问曰:今岁痢疾何以若是之多?谓:是天气使然。何以一方独盛?谓:是地气使然。何以不病于春冬,而独病于夏秋?谓:是人事使然。未必今岁之民独肆口腹也,然则所以痢多者,天时耶?地气耶?人事耶?曰:春温夏热,秋痢冬寒,四时之病也。而四时皆有一种异气。异气者,即疫气也,当其时则气盛,非其时则气衰,所以夏秋患痢独多也。疫气至卑近,天主之,地更主之,如山岚瘴气之属,在一方则甚一方,况夫以病染病,其病益多,所以一方独盛也。然当疫痢潜消之日,虽不慎寒暑,不节饮食,未必病痢。若当疫痢盛行之时,少或不谨,病斯侵矣。虽曰时疫,实又未尝不关人事也。疫痢之由,合天地人而共言之,无疑义矣!疫痢乃时行不正之气,春感为瘟,秋则成痢。

一、病因病机

痢疾是因外感时行疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。

证候表现:其症大都先发寒热,或先见泄泻,继而里急后重,利下赤白。一家长幼相似,甚至沿门阖境。

1、时邪疫毒时邪,主要指感受暑湿热之邪,痢疾多发于夏秋之交,气候正值热郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说:“痢疾之病,多病于夏秋之交,古法相传,皆谓炎暑大行,相火司令,酷热之毒蓄积为痢。”疫毒,非风、非寒、非暑、非湿,“乃天地间别有一种异气”(《温疫论·序》),“此气之来,无论老少强弱,触之者即病”(《温疫论·原病》),即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气,故称之疠气。疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒,混杂伤人,造成痢疾流行。

痢疾,古代亦称“肠游”、“滞下”等,含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的肠道传染病之一,一年四季均可发病,但以夏秋季节为最多,可散在发生,也可形成流行,无论男女老幼,对本病“多相染易”,在儿童和老年患者中,常因急骤发病,高热惊厥,厥脱昏迷而导致死亡,故须积极防治。中医药对各类型痢疾有良好的疗效,尤其是久痢,在辨证的基础上,采用内服中药或灌肠疗法,常能收到显着的效果。

治则治法:乾隆辛酉、癸亥二年,本邑疫痢盛行,见表症者十之六七。仲淳所谓发斑发疹,子建所谓狂言狂走者,百不见一。大都先发寒热,或泄泻后变红白,至其治法,表散者多,苦寒愈者十之二三,温补愈者十之六七。乃知治疫痢法与正痢同,不必另立门户也。戴原礼曰:时行疫痢,当明运气之胜复,以治之。

2、饮食不节一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果,损伤脾胃;二是指食用馊腐不洁的食物,疫邪病毒从口而人,积滞腐败于肠间,发为痢疾。痢疾为病,发于夏秋之交,这个季节暑、湿、热三气交蒸,互结而侵袭人体,加之饮食不节和不洁,邪从口人,滞于脾胃,积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热(或寒)、毒、食等,湿热疫毒之邪为多,寒湿之邪较少。病位在肠腑,与脾胃有关,这是因邪从口而人,经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说:“不论何脏腑之湿热,皆得人肠胃,以胃为中土,主容受而传之肠也。”随着疾病的演化,疫毒太盛也可累及心、肝,病情迁延,也可穷及于肾,《景岳全书·痢疾》说:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠而在脾肾。”痢疾的病机,主要是时邪疫毒积滞于肠间,壅滞气血,妨碍传导,肠道脂膜血络受伤,腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职,传送糟粕,又主津液的进一步吸收,湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠,以致肠腑气机阻滞,津液再吸收障碍,肠道不能正常传导糟粕,因而产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间,湿蒸热郁,气血凝滞腐败,肠间脂膜血络受损,化为脓血下痢,所谓“盖伤其脏腑之脂膏,动其肠胃之脉络,故或寒或热,皆有脓血”。肠腑传导失司,由于气机阻滞而不利,肠中有滞而不通,不通则痛,腹痛而欲大便则里急,大便次数增加,便又不爽则后重,这些都是由于大肠通降不利,传导功能失调之故。

《内经》称本病为“肠游”,对本病的病因、症状、预后等方面都有所论述,如《素问·太阴阳明论》说:“食饮不节,起居不时者,阴受之,……阴受之则入五脏,……脏则膜满闭塞,下为飧泄,久为肠辩。”指出本病病因与饮食不节有关。《素问,至真要大论》说:“火淫所胜,……民病泄注赤白,……腹痛溺赤,甚为血便。”指出本病的病因与气候有关,症状为腹痛,便下赤白。汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”,制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病,开创了痢疾的辨证论治,两方一直为后世医家所喜用。隋《诸病源候论》有“赤白痢”、“血痢”、“脓血痢”、“热痢”等20余种痢候记载,对本病的临床表现和病因、病机已有较深刻的认识。唐《备急千金要方》称本病为“滞下”,宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名:“今之所谓痢疾者,古所谓滞下是也”,一直沿用至今。金元时期,《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性:“时疫作痢,一方一家之内,上下传染相似”,并论述痢疾的病因以“湿热为本”。清代,出现了痢疾专著,如《痢疾论》《痢证论》等,对痢疾理论和临床进行了系统总结,学术上也有所创新。

处方:治疫痢法,古用仓廪汤。缪仲淳谓:疫痢属湿热厉气,当清热解毒,表散为急,忌硝、黄、槟、枳下行破气。其说已偏于一隅,而杨子建立万全护命三方,为治疫痢定法。

由于感邪有湿热、寒湿之异,体质有阴阳盛衰之不同,治疗有正确与否,故临床表现各有差异。病邪以湿热为主,或为阳盛之体受邪,邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛,则为疫毒痢。病邪以寒湿为主,或亚洲城ca888官方网站,阳虚之体受邪,邪从寒化则为寒湿痢。热伤阴,寒伤阳,下痢脓血必耗伤正气。寒湿痢日久伤阳,或过用寒凉药物,或阳虚之体再感寒湿之邪,则病虚寒痢。湿热痢日久伤阴,或素体阴虚再感湿热之邪,则病阴虚痢。或体质素虚,或治疗不彻底,或收涩过早,致正虚邪恋,虚实互见,寒热错杂,使病情迁延难愈,为时发时止的休息痢。若影响胃失和降而不能进食,则为噤口痢。

中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同,部分临床表现一致。包含了西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾,以及似痢非痢的疾病,如非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠直肠恶性肿瘤等,均可参照本节辨证处理。

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二、临床表现

病因病机

出处:《痢疾论》·卷之三(卷)·诸证二十八门(篇)

痢疾以腹痛腹泻、里急后重,便下赤白脓血为主要表现,但临床症状轻重差异较大。轻者,腹痛不著,里急后重不明显,大便每日次数在10次以下,或被误诊为泄泻;重者,腹痛、里急后重均甚,下痢次数频繁,甚至在未出现泻痢之前即有高热;、神疲、面青、肢冷以至昏迷惊厥。多数发病较急,急性起病者,以发热伴呕吐开始,继而阵发性腹痛、腹泻,里急后重,下痢赤白粘冻或脓血。也有缓慢发病者,缓慢发病则发热不甚或无发热,只有腹痛、里急后重,下痢赤白粘冻或脓血的主症,下痢的次数与量均少于急性发病者。急性发病者,病程较短,一般在2周左右;缓慢发病者,病程较长,多数迁延难愈,甚至病程可达数月、数年之久。痢疾可散在发生,也可在同一地区形成流行。

1、时邪疫毒时邪,主要指感受暑湿热之邪,痢疾多发于夏秋之交,气候正值热郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说:“痢疾之病,多病于夏秋之交,古法相传,皆谓炎暑大行,相火司令,酷热之毒蓄积为痢。”疫毒,非风、非寒、非暑、非湿,“乃天地间别有一种异气”(《温疫论·序》),“此气之来,无论老少强弱,触之者即病”(《温疫论·原病》),即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气,故称之疠气。疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒,混杂伤人,造成痢疾流行。

原文:疫痢(九)疫痢乃时行不正之气,春感为瘟,秋则成痢。其症大都先发寒热,或先见泄泻,继而里急后重,利下赤白。一家长幼相似,甚至沿门阖境。戴原礼曰:时行疫痢,当明运气之胜复,以治之。故杨子建谓:太岁中,其春夏之内,多寒肃之化,阳光少见,寒热二气交争。忽于夏月多寒化,寒邪犯心,水火相犯,血变于中,所以痢下赤白。是二症也,予尝疑之。夫气化之偏,万民均受,何以疫痢之发,一方病百人,一方不病一人耶?详吴又可《瘟疫论》云:天地之气,不能有正而无邪。风、寒、暑、湿、燥、火六气者,生化之正气也。疫气,乃异气也,不在六气正化之中。愚谓:正气本乎天,百里而一辙,异气从乎地,十里有不同。疫痢之一方独盛者,疫气独盛于一方故也。又或是岁,多曦赫之化,炎暑大行,人受暑热之气,兼之因热贪冷,秋令阳气收敛,痢斯成矣。此则天气居半,人事居半,至其先后续发,有似互相传染,而究其受病之原,实与疫痢迥殊也。治疫痢法,古用仓廪汤。缪仲淳谓:疫痢属湿热厉气,当清热解毒,表散为急,忌硝、黄、槟、枳下行破气。其说已偏于一隅,而杨子建立万全护命三方,为治疫痢定法。不辨人体之强弱,脉息之虚实,擅用麻黄、术、桂、牵牛、诃子、硫黄,实乃杀人之事矣。乾隆辛酉、癸亥二年,本邑疫痢盛行,见表症者十之六七。仲淳所谓发斑发疹,子建所谓狂言狂走者,百不见一。大都先发寒热,或泄泻后变红白,至其治法,表散者多,苦寒愈者十之二三,温补愈者十之六七。乃知治疫痢法与正痢同,不必另立门户也。客问曰:今岁痢疾何以若是之多?谓:是天气使然。何以一方独盛?谓:是地气使然。何以不病于春冬,而独病于夏秋?谓:是人事使然。未必今岁之民独肆口腹也,然则所以痢多者,天时耶?地气耶?人事耶?曰:春温夏热,秋痢冬寒,四时之病也。而四时皆有一种异气。异气者,即疫气也,当其时则气盛,非其时则气衰,所以夏秋患痢独多也。疫气至卑近,天主之,地更主之,如山岚瘴气之属,在一方则甚一方,况夫以病染病,其病益多,所以一方独盛也。然当疫痢潜消之日,虽不慎寒暑,不节饮食,未必病痢。若当疫痢盛行之时,少或不谨,病斯侵矣。虽曰时疫,实又未尝不关人事也。疫痢之由,合天地人而共言之,无疑义矣!

三、诊断

2、饮食不节一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果,损伤脾胃;二是指食用馊腐不洁的食物,疫邪病毒从口而人,积滞腐败于肠间,发为痢疾。痢疾为病,发于夏秋之交,这个季节暑、湿、热三气交蒸,互结而侵袭人体,加之饮食不节和不洁,邪从口人,滞于脾胃,积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热(或寒)、毒、食等,湿热疫毒之邪为多,寒湿之邪较少。病位在肠腑,与脾胃有关,这是因邪从口而人,经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说:“不论何脏腑之湿热,皆得人肠胃,以胃为中土,主容受而传之肠也。”随着疾病的演化,疫毒太盛也可累及心、肝,病情迁延,也可穷及于肾,《景岳全书·痢疾》说:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠而在脾肾。”痢疾的病机,主要是时邪疫毒积滞于肠间,壅滞气血,妨碍传导,肠道脂膜血络受伤,腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职,传送糟粕,又主津液的进一步吸收,湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠,以致肠腑气机阻滞,津液再吸收障碍,肠道不能正常传导糟粕,因而产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间,湿蒸热郁,气血凝滞腐败,肠间脂膜血络受损,化为脓血下痢,所谓“盖伤其脏腑之脂膏,动其肠胃之脉络,故或寒或热,皆有脓血”。肠腑传导失司,由于气机阻滞而不利,肠中有滞而不通,不通则痛,腹痛而欲大便则里急,大便次数增加,便又不爽则后重,这些都是由于大肠通降不利,传导功能失调之故。

1、夏秋流行季节发病,发病前有不洁饮食史,或有接触疫痢患者史。

由于感邪有湿热、寒湿之异,体质有阴阳盛衰之不同,治疗有正确与否,故临床表现各有差异。病邪以湿热为主,或为阳盛之体受邪,邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛,则为疫毒痢。病邪以寒湿为主,或阳虚之体受邪,邪从寒化则为寒湿痢。热伤阴,寒伤阳,下痢脓血必耗伤正气。寒湿痢日久伤阳,或过用寒凉药物,或阳虚之体再感寒湿之邪,则病虚寒痢。湿热痢日久伤阴,或素体阴虚再感湿热之邪,则病阴虚痢。或体质素虚,或治疗不彻底,或收涩过早,致正虚邪恋,虚实互见,寒热错杂,使病情迁延难愈,为时发时止的休息痢。若影响胃失和降而不能进食,则为噤口痢。

2、具有大便次数增多而量少,下痢赤白粘冻或脓血,腹痛,里急后重等主症,或伴有不同程度的恶寒、发热等症。疫毒痢病情严重而病势凶险,以儿童为多见,急骤起病,在腹痛、腹泻尚未出现之时,即有高热神疲,四肢厥冷,面色青灰,呼吸浅表,神昏惊厥,而痢下、呕吐并不一定严重。

3、实验室检查:大便中可见大量红细胞,脓细胞,并有巨噬细胞或新鲜大便中发现有阿米巴滋养体、阿米巴包囊;大便或病变部位分泌物培养可有痢疾杆菌生长,或阿米巴培养阳性;钡剂灌肠X线检查及直肠、结肠镜检查,提示慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎或结肠癌、直肠癌等改变。儿童在夏秋季节出现高热惊厥等症,而未排大便时,应清洁灌肠,取便送常规检查和细菌培养。

四、鉴别诊断

本病应与泄泻鉴别,两者多发于夏秋季节,病位在胃肠,皆由外感时邪、内伤饮食而发病,症状都有大便增多,然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别。病位病机方面,痢疾病位在肠,病机重点是肠中有滞,即湿热,寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中,妨碍传导,凝滞气血,脂膜血络受损;而泄泻病位在脾,病机重点是脾失运化,湿浊内生,清浊不分,混杂而下。临床表现方面,痢疾大便次数多而粪便少,痢下赤自脓血,泄泻泻下为稀薄粪便,颜色黄或白,无赤白脓血;痢疾下痢不爽,里急后重,泄泻泻下爽利甚至滑脱不禁;痢疾必有腹痛,伴里急后重,腹痛呈持续性,时轻时重,便后痛减而不停止,而泄泻之腹痛或有或无,多伴有肠鸣腹胀,呈阵发性,泻后痛减。因两病都为外感时邪、饮食所伤,故在一定条件下又可以互相转化,或先泻而后转痢,或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重,病机由浅人深;先痢而后泻为病情减轻,病机由深出浅,所谓“先滞后利者易治,先利后滞者难治”。

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