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调后天补后天,滑胎的辨证论治

凡堕胎、小产连续发生3次以上者,称为“滑胎”,亦称“数堕胎”。本病类似于西医学的习惯性流产。但有些古代医着所言滑胎,是指临产催生的方法,不是“滑胎”病证,不属本节讨论范围。

本病主要以滑胎及伴见的症状、舌象、脉象作为辨证的依据。对某些临床表现不典型的病例,可借助妇科检查和有关实验室检查找出病因,以便采取有针对性的治疗措施。

近年来习惯性流产多发,给女性带来很大的身心伤害。习惯性流产原因复杂,中医对此积累了丰富经验。对习惯性流产强调未孕先调,以固肾为本,故治疗应本着调先天补后天的原则,健脾、补肾、养血、固冲是关键。
习惯性流产是指自然流产连续发生3次或以上者,且每次流产的时间往往发生在同一妊娠月份。现代医学认为,引起习惯性流产的原因较为复杂,有免疫性因素、遗传性因素、感染性因素、内分泌性因素、解剖因素等等,常见的如孕妇黄体功能不全、甲状腺功能低下、子宫发育异常、染色体异常、自身免疫性疾病等。此外,习惯性流产还和思想压力有一定的关系。

病因病机

“虚则补之”是滑胎病证的主要施治原则,并应掌握“预防为主、防治结合”的原则。

病由冲任不固、肾失封藏

主要机理是冲任损伤,胎元不固,或胚胎缺陷,不能成形,故而屡孕屡堕。常见分型有肾气亏损和气血两虚等。

在未孕前宜以补肾健脾、益气养血、调固冲任为主。妊娠之后或怀疑有孕之后,即应保胎治疗,不要等到流产先兆症状出现才去保胎。服药期限应超过以往滑胎月份之后,且无胎漏、胎动不安征象时,方可停药观察之。

习惯性流产属于中医学的“滑胎”、“屡孕屡堕”或“数堕胎”范畴。中医学根据受孕时间的长短,又划分为“暗产”、“堕胎”、“小产”等,如对怀孕一月不知其已受孕而伤堕者,称为“暗产”,《叶氏女科证治·暗产须知》云:“惟一月堕胎,人皆不知有胎,但谓不孕,不知其已受孕而堕也”;对妊娠12周内,胚胎自然殒堕者,称为“堕胎”;妊娠12~28周内,胎儿已成形而自然殒堕者,称为“小产”,亦称“半产”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“五、七月已成形象者,名为小产;三月未成形象者,谓之堕胎。”即现代医学所称的“早期流产”、“晚期流产”或“早产”等。

一、肾气亏损

肾气亏损型

堕胎、滑胎、小产的发病机理基本与胎漏、胎动不安相同,常以胎漏、胎动不安发展而致,一般先有先兆流产的临床表现,如阴道流血、腹痛、下坠感、腰痛等,继而胎堕而下。中医认为冲任不固、肾失封藏为本病的主要病机。肾气亏损,冲任不固,系胎无力;或气血两虚,冲任不足,胎失濡养;或阴虚内热,热扰冲任,结胎不实,如此不能载胎养胎,故屡孕屡堕而成滑胎。此外,与孕后起居不慎、房事不节、情志不调或跌仆损伤等亦有密切关系,使冲任二脉受损,气血不和,胎失所养,胞宫失固,滑堕而下。

先天禀赋不足,肾气未充,或因孕后房事不节,纵欲所伤,以致肾气亏虚,冲任不固,胎失所系,而致屡孕屡堕遂为滑胎。

主要证候:屡孕屡堕,甚或如期而堕,头晕耳鸣,腰酸膝软,精神萎靡,夜尿频多,目眶黯黑,或面色晦黯,舌淡,苔白,脉沉弱。

治以健脾补肾、养血固冲

二、气血两虚

证候分析:肾虚冲任不固,胎失系载,故屡孕屡堕;肾虚髓海不足,空窍失养,故头晕耳鸣;肾虚命火不足,阳气不能外达,则精神萎靡,目眶黯黑,或面色晦黯;肾虚膀胱失约,则小便频数,夜尿尤多;腰为肾府,肾主骨,肾虚则腰酸膝软。舌淡,苔白,脉沉弱,为肾虚之征。

刘启廷认为,导致本病发生的主要原因有二点,一为母体,俗喻为种植庄稼的土地,土壤肥沃,则庄稼丰收;土薄地瘦,庄稼难长。二为胎元,俗喻为庄稼的种子,种子优良,能茁壮成长,种子干瘪,则难以成苗。因此,在母体方面,责之于素体虚弱,脾肾亏损,或房事过度,损肾耗精,不能固胎而自流;胎元方面,主要责之于夫妇之精气不足,两精虽能结合,但胎元不固,不能成体而自流。因肾主生殖,为冲任之本,胞脉系于肾,故本病以肾虚为本,肾虚则冲任失职,胎元不固,使未成形之胚胎滑堕而下。因此补脾肾、调冲任于未孕之前是治疗本病的关键,使胎孕基础充实,受孕后才不致应期而堕。

素体虚弱,气血不足,或饮食、劳倦伤脾,气血化源不足,或大病久病,耗气伤血,都可导致气血两虚,冲任不足,不能载胎养胎,故使屡孕屡堕而为滑胎。

治疗法则:补肾固冲安胎。

方药组成:黄芪30克,红参10克,焦白术15克,菟丝子30克,炒杜仲15克,桑寄生30克,山萸肉15克,当归15克,炒白芍15克,砂仁6克,甘草10克。

方药举例:补肾固冲丸(《中医学新编》)。

服用方法:上药浸泡2小时,武火煮开,文火再煮30分钟,取汁;加水再煎30分钟,取二汁,混匀,分2~3次早晚温服。

菟丝子、续断、巴戟天、杜仲、当归、熟地、鹿角霜、枸杞子、阿胶、党参、白术、大枣、砂仁

功用:健脾益气,益肾固冲,养血安胎。

方中菟丝子、续断、巴戟、杜仲、鹿角霜补肾益精髓,固冲安胎;当归、熟地、枸杞子、阿胶滋肾填精养血而安胎;党参、白术、大枣健脾益气以资化源;砂仁理气安胎,使补而不滞。全方合用,使肾气健旺,胎有所系,载养正常,则自无堕胎之虑。

组方依据:习惯性流产,以怀孕后自然流产、小产连续发生3次以上为特点,表现为屡孕屡堕,或数次堕胎,益损胞宫,肾气倍伤,以致连续数年不能固胎成子。因此,健脾、补肾、养血、固冲是治疗本病的关键。在治疗时强调未孕先治,以固肾为本,所谓“肾旺自能萌胎也”,然肾气又赖后天脾胃水谷之精气以滋养,因女子以血为主,经、孕、产、乳都以血为用,治疗应该本着调先天补后天的原则,健脾补肾,益气固冲,养血安胎。药用黄芪、红参、焦白术健脾益气,以资化源,使血气流畅,胎有所养;菟丝子、炒杜仲、桑寄生、山萸肉补肝肾,益精血,固冲系胎;当归、炒白芍养血滋阴,以助胎生;砂仁温胃降逆,行气和中,安胎止呕;甘草调和药性。诸药合用,共奏健脾益气、益肾固冲、养血安胎之功效。经临床验证,本方通过对母体的整体调节,可以改善局部病态,从而达到壮母益胎的双重作用。

气血两虚型

加减运用:素有阴虚内热较甚,表现为口干有异味者,加炒黄芩、生地以养阴清热;若体虚经常感冒者,加防风、苏叶以祛风解表;素体阳虚、恶寒怕冷、夜尿频数者,加仙茅、覆盆子以温阳固肾;若怀孕后恶心呕吐、不能进食者,加苏梗、竹茹、生姜以理气降逆,和胃止呕;怀孕后出现少许腹痛、阴道见红等胎动不安先兆者,加三七粉、阿胶、旱莲草、艾叶炭以凉血止血、固胎安胎。

主要证候:屡孕屡堕,头晕眼花,神倦乏力,心悸气短,面色苍白,舌淡,苔薄,脉细弱。

典型病案

证候分析:气血两虚,冲任不足,不能养胎载胎,故使屡孕屡堕;气血两虚,上不荣清窍,则头晕眼花,外不荣肌肤,则面色苍白,内不荣脏腑,则神倦乏力,心悸气短。舌淡,苔薄,脉细弱,为气血两虚之征。

王某某,女,34岁,教师。2010年3月15日初诊。

治疗法则:益气养血安胎。

患者诉婚后7年,习惯性流产4次。结婚当年曾受孕,因其他因素在停经50余天人工终止妊娠,在其后的六年间,妊娠4次,均在受孕80多天后出现轻微腹部坠痛、胚胎自然流出,末次流产时间2009年5月中旬。来诊见患者形体消瘦,精神忧虑,述平时怕凉,容易感冒,不爱活动,月经周期正常,经量少,经色暗,经前头痛、心烦、小腹坠胀、腰骶酸楚,白带不多,纳食一般,大便稀不成形。3年前曾在当地服用中药治疗近百剂无效果,患者自信心不足,男方检查各项指标基本正常,受家庭和社会的影响,思想压力较大。舌质淡,苔薄白,脉沉缓。

方药举例:泰山磐石散(《景岳全书》)。

病因为久病伤身,脏腑功能失调,脾气虚则见消瘦、乏力、精神忧虑、易患感冒,肝郁化火则见心烦、经前头痛,肾气亏虚则见腰骶酸楚、肢冷便稀,综合分析,辨证为脾肾虚损、气虚血亏、冲任不固,治宜健脾益气,益肾固冲,养血安胎。拟益气固肾汤化裁。

人参、黄芪、当归、续断、黄芩、川芎、白芍、熟地、白术、炙甘草、砂仁、糯米。

处方:黄芪30克,红参10克,焦白术15克,防风15克,菟丝子30克,炒杜仲15克,桑寄生30克,山萸肉15克,当归15克,炒白芍15克,砂仁6克,甘草10克。每日一剂,水煎二次混合,分2次早晚温服。并给予双方饮食起居调理指导,男方应戒烟酒、多运动、不熬夜、节制性生活等,女性要禁食生冷,少食辛辣刺激和油腻易生痰湿之食物,注意心理调节,适当户外运动,增强体质。

方中人参、黄芪、白术、甘草补中益气以载胎;当归、白芍、川芎、熟地补血以养胎;砂仁、糯米调养脾胃以安胎;续断补肾强腰以固胎;白术配黄芩为安胎要药。全方合用,有双补气血,固冲安胎之效。

2010年3月25日二诊,自觉心情放松,体力渐增,畏寒减轻,大便成形,服药后无任何不适,舌脉同前,效不更方,仍予原方继服。

2010年4月5日三诊,服药期间月经来潮,经量少,经色暗,有细碎瘀血块,经前头痛、腰腹坠痛略有减轻,自服药期间未再发生感冒现象,胜任正常工作不觉疲乏,予上方去防风之发散,以免过用伤及阴血。本着急病急治,慢病缓治的原则,给予中药汤剂2日服一剂,连续服用。

2010年6月30日复诊,体重增加2公斤,体力、精神明显改善,末次月经5月21日,经期推迟9天,三天前自测尿检呈妊娠阳性改变,身体尚无明显不适,但患者紧张情绪已外露,纳食不馨,时有脘痞干哕感。经超声检查确诊子宫内妊娠。舌质红,苔薄白,脉滑数。给予上方加苏梗20克,以宽中开胃、理气止呕,达肾气足、肝血充、冲任固、系胎牢之目的。仍隔日服1剂。

2010年8月7日复诊,已妊娠2月余,产科检查提示均在正常范围,因患者数次流产均发生在此时间段,心中惶恐不安,睡眠不宁,予上方加炒黄芩15克,以清热安胎,隔日1剂水煎服。此后每月复诊一次,跟踪产科检查,又连续服药50余剂,于2011年2月产一男婴,母子健康。

按:习惯性流产的治疗原则是预防为主,防治结合。首先从夫妇双方自身调理,提高身体素质。中药采用孕前调治、孕后巩固的方法。在孕前孕后均以补肾健脾、益气养血、调固冲任为治疗大法,一般在准备怀孕前先服益气固肾汤,目的在于资助母体先后天之精气,修复已损之肾气,健运脾气,使肾气足、脾运健、肝血旺、冲任调,由此建立良好的着床基础,以利萌胎系胎、固胎安胎,使胚精有所附、孕胎有所养。待妊娠之后或怀疑有孕之后,再根据身体出现的不同情况,酌情加减药物,达保胎安胎的作用。不要等到流产先兆症状出现才去保胎,此为时已晚。对滑胎的治疗期限,必须超过以往发生流产的妊娠月份,根蒂固护,方可停药观察。

此外,对于求治者,要求两次受孕的时间间隔1年以上,最好在堕胎后先避孕1年,这样对胞宫的修复和固护胎儿大有裨益。

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