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乙未年应用备化汤治验及体会ca888亚洲城:,静顺汤治疗慢性腹泻

近期临床运用静顺汤有一些疗效很好的案例以及心得体会,分享同道。

编者按:2017年5月12日和12月27日,本报先后报道了《司天运气方之苁蓉牛膝汤治验》和《必先岁气,无伐天和——丁酉年审平汤验案集锦》两组运用三因司天方的临床验案,展示了中医学五运六气天人合一必先岁气的临床思维。进入戊戌年后,相应司天方的应用和疗效为很多读者所关注,本版收集整理了部分静顺汤的临床医案,以期对关心“三因司天方”临床应用的读者有所启迪。陈言《三因方》所载静顺汤方:白茯苓、木瓜干、附子、牛膝、防风、诃子、甘草、干姜。缪问《三因司天方》方解:“太阳司天之岁,寒临太虚,阳气不令,正民病寒湿之会也。防风通行十二经,合附子以逐表里之寒湿,即以温太阳之经。木瓜酸可入脾之血分,合炮姜以煦太阴之阳。茯苓、牛膝,导附子专达下焦。甘草、防风,引炮姜上行脾土。复以诃子之酸温,醒胃助脾之运,且赖敛摄肺金,恐辛热之僭上刑金也。初之气,少阳相火加临厥阴风木,故去附子之热,且加枸杞之养阴;二之气,阳明燥金,加少阴君火,大凉反至,故仍加附子以御其寒。”《黄帝内经》“凡此太阳司天之政,气化运行先天,天气肃,地气静,寒临太虚,阳气不令,水土合德,……寒政大举,泽无阳焰,则火发待时。”“二之气,大凉反至,民乃惨,草乃遇寒,火气遂抑,民病气郁中满,寒乃始。”戊戌年二之气的实际气候与《黄帝内经》所论一致,故3月以后报告用静顺汤的验案颇多。静顺汤治疗慢性腹泻宋某,男,66岁,1952年12月13日出生。2018年01月20日初诊。主诉:慢性腹泻8年。8年前无明显诱因出现腹泻,每日5~6次,稀水样便,有时溏稀不成形。晨起时腹痛作泻,泻后稍舒。每日早饭前要泻下2~3次。自觉手心热,腹部凉甚,每年入秋天气凉时症状加重。长期口服止泻药,严重时去县医院消化科住院治疗。治疗多年,病情逐年加重。刻下症见:患者精神倦怠,体形偏瘦,面色萎黄,腹部凉,晨起腹痛较著,大便每日6~7次,溏泻不爽,小便可,胃口佳,睡眠正常。舌质淡,苔白厚腻,脉沉细。处方:制附子9克,茯苓12克,炮干姜5克,木瓜15克,诃子12克,怀牛膝12克,防风10克,炙甘草10克。5剂。水煎两次,分两次服用。二诊:2018年01月26日。病人服上方后,腹泻明显减轻,现每日大便1~2次,成形,晨起腹痛症状消失,腹部凉感已无。舌质淡,苔白厚腻,脉沉细。效不更方,嘱患者继服上方5剂,以巩固疗效。按:患者痛泻日久,按常规辨证,泻责之于脾,痛责之于肝,主方为泻肝木实脾土之痛泻要方。考虑到该患者出生于壬辰太阳寒水司天之年,患者体质寒湿,腹部凉甚,显系受先天寒水影响,今年戊戌又为寒水司天,诊其脉,寒象之沉细明显而木旺之弦象不明显,故果断投以针对寒水年的司天方静顺汤而获良效。《黄帝内经》曰:“必先岁气”“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣!”此例依据太阳寒水之岁气影响,不拘泥于痛泻之方证,使用运气司天方静顺汤,而使缠延数年的痛泻得以治愈,又一次印证了五运六气理论的临床价值。(胡淑占
山东省金乡县化雨镇卫生院)

案1:阵发性室上性心动过速

静顺汤方义与加减

陈某,女,81岁。2015年8月3日初诊。

静顺汤一方原出宋·陈无择《三因方》,由白茯苓、木瓜、炮附子、牛膝、防风、诃子、干姜、
炙甘草组成。

病史:发作性心悸气短已5年,近一年来发作频繁,一周来发作2~3次,反复多次住院,诊断:阵发性室上性心动过速。延余寻求中药治疗。刻诊:高龄体质瘦弱,能扶扙行走于诊室,神志清晰能简述病之所苦。语气低微,不犯病时饮食及二便可自理。脉沉细微弱,律齐50~60次/分,舌红少苔。诊断:心悸。病机:心气不足,阴血虚亏,心失荣养。药用生脉饮合复脉汤加减。

龙砂医家缪问曾为该方注解,认为该方切中运气病机。辰戌之岁,太阳寒水司天,寒临太虚,阳气不令,正民病寒湿之会,适用本方。方中,防风通行十二经,合附子以逐表里之寒湿,即以温太阳之经。木瓜酸可入脾之血分,合炮姜以煦太阴之阳。茯苓、牛膝引附子专达下焦。甘草、防风引炮姜上行脾土。复以诃子之酸温,醒胃助脾之运,且敛摄肺金。

二诊(2015年8月18日):服药期间心悸气短减轻,但不能终止阵发,脉舌象同上。余应用运气学说辨证。病情与今年是金运不及,太阴湿土司天,太阳寒水在泉运气有关。时遇长夏,湿郁化热,熏蒸心胸故心悸频发。给用备化汤合参麦饮加味。处方:红参10克,麦冬12克,五味子10克,熟地30克,木瓜12克,川牛膝12克,覆盆子12克,黑附片(先煎)10克,茯神15克,生姜6克,黄精12克,白芍15克,山药15克,炙甘草10克。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。

同时,缪问根据六气加减用药,就今年而言,初之气(2018年1月20日大寒至3月20日),为少阳加临厥阴,去附子,加枸杞;二之气(2018年3月21日春分至5月20日),阳明燥金加临少阴君火,仍加附子;三之气(2018年5月21日小满至7月22日),太阳寒水加临少阳相火,去姜、附、木瓜,加人参、枸杞、地榆、生姜、白芷。

三诊(2015年9月8日):前方至今日共服21剂,心悸气短未发作,精神好,食欲正常。脉象沉细较前有力,64次/分,律齐,舌红少苔。有效不更方。

方中附子的去与留

四诊(2015年9月22日):心悸持续时间较既往明显缩短。其脉形态由沉微无力,为沉滑清晰,64次/分律齐,舌淡红少苔。前方稍有增损继续服用以巩固疗效。

关于缪问注释中“一之气”去附子,临证运用时要根据实际情况加减。笔者在临床中很多时候并没有去附子,譬如,下文医案中所治段某,就是例子。缪问去附子的原因,从文意看大约是因为“少阳相火”。

五诊(2015年10月15日):心悸未发作,精神好,饮食、二便正常。脉沉细,舌质略红少苔,暂停药以观疗效。

另外,很多关于附子研究的文献,认为舌红不适合运用附子,而笔者听业师顾植山言,早年裘沛然在给他的通信中曾谈及附子使用。日本医家浅田宗伯认为,舌红是用附子的证。近代医家何绍奇在《漫谈附子》一文中也指出,“不仅风寒湿痹可用附子,即使风热湿痹舌红脉数者,也可在祛风、清热、燥湿利湿的基础上酌用小剂量附子以通闭解结。”

案2:耳鸣

笔者查阅清代《三因司天方》抄本时发现,姜体乾的重孙之模,在抄本静顺汤条眉批中就记载了“大寒至春分,彭氏宜用附子”。彭氏,即彭用光,明代医家,庐陵(今江西吉安)人,喜言太素脉,著有《体仁汇编》《续伤寒蕴要全书》《简易普济良方》等书。

田某,男, 66岁。2015年9月8日初诊。

运气方如何加减

病史:头昏头痛及高血压病史6年,耳鸣月余。脉弦,舌苔薄白。血压:125/80毫米汞柱。诊断:耳鸣。治则:滋阴清肝。药用杞菊地黄汤加味,进服7剂,头昏头晕减轻,耳鸣无变化。脉舌象同上。余用备化汤加味。处方:生地、熟地各20克,覆盆子12克,宣木瓜15克,川牛膝15克,茯苓12克,天麻12克,防风12克,川芎12克,甘草6克,生姜6克。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。药尽7剂,耳鸣基本消失。

对于古方的运用,一般情况下主张用原方、原量、原煎煮法、服用法,对于运气方也不例外,但是也不可拘泥,笔者就将该方与《三因方》麦门冬汤(麦冬、白芷、半夏、竹叶、钟乳石、桑白皮、紫菀、人参、甘草、生姜、大枣)经常合方用,或撷取数味,以取麦冬汤之意。

二诊(2015年9月29日):耳鸣基本不出现,今来门诊为进一步调治头晕头痛及高血压。

需要说明的是,按照运气病机临床,对药物的加减运用也要从运气角度分析。譬如,麦冬汤中钟乳石,《济阴纲目》记载“钟乳原从气化而成,故取之,以天人合气也,欲乎微乎”,《本草备要》谓之“阳明气分药”,故当阳明燥金之气当值,正可选用。加减选药具体可参阅清人张志聪《本草崇原》,该书“诠释《本经》,阐明药性,端本五运六气之理,解释详备”。

案3:产后痹证

运气方概念范畴的思考

杜某,女, 31岁。2015年8月2日初诊。

运气方有狭义与广义之分。单纯《三因司天方》中所载16首方为狭义运气方;其他凡是按照运气思路用药的方剂,都可以纳入运气方范畴,则为广义运气方概念。

病史:正常生产一男孩50多天后出现全身怕风、身痛,足跟冷痛,出汗多。脉沉滑,舌苔白。处方:黄芪30克,桂枝10克,白芍15克,防风10克,炒白术15克,党参30克,熟地30克,炙甘草9克,红枣3枚。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。

近来笔者读明·张昶《运气穀》一书,发现该书中也记录了司天方。其中,“中运”10首方与陈无择方一致;而“六气”司天、在泉方的选用却不同。譬如,针对太阳寒水,其创立“制水胜湿制风并汤”,药用苍术、白术、甘草、吴茱萸、干姜、附子、生姜、大枣。但是对比、分析两首方用药,该方与静顺汤用药多有相似,说明用药思路是一致的,均基于“太阳寒水”的运气特点。

二诊(2015年8月28日):以上方略行加减服21剂,出汗减少,余症虽减,但减不足言。脉沉细,舌质红,薄白苔。用黄芪桂枝五物汤合入备化汤加减。处方:黄芪30克,白芍15克,桂枝10克,党参30克,熟地30克,覆盆子15克,怀牛膝15克,宣木瓜15克,茯苓12克,熟附片(先煎)
15克,炙甘草8克,干姜www.ca88.com,6克,红枣2枚。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。

运气致病有群体趋同性

三诊(2015年9月28日):前述症状有所减轻,但若天气变凉或有吹风觉头前额怕风疼痛。于前方加炒白术12克,防风10克,白芷10克。取药10剂。

运气理论在一定时空范围中,具有普遍效应。从发病上说,有群体趋同性,即某一特定运气条件下,发病的证候、病机具有共性,故而一段时间某个运气方的使用,会有普适性,但因地域不同,也会有一些差别。比如,静顺汤所治疗的疾病除下面介绍的腰痛、尿血、关节腔积液、室性早搏之外,还有肠易激综合征、慢性胃炎等多系统疾病,核心点就是抓住了运气病机。

四诊(2015年10月12日):自述上述症状明显减轻,去若八九成。舌质淡红,苔薄白,脉滑。为巩固疗效再服前方7剂,痊愈。

运气理论的运用,还需要兼顾多个方面动态考虑,不可机械套用,以犯胶柱鼓瑟之弊。正如孙之模抄本《三因司天方》“自序”页眉批言:“我祖恒斋公,按司天在泉脉法,合时令节候,人之见症,然后用司天方也”。

按:备化汤出自宋代陈无择名著《三因极一病症方论》。备化汤是根据治丑未之岁,太阴湿土司天,太阳寒水在泉之气候变化特点而制定的方剂。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授曾针对2015乙未年一之气运气特点推荐了备化汤、紫菀汤、茯苓汤、柴桂干姜汤和乌梅丸5首运气方。

腰痛案

备化汤由木瓜、茯神、牛膝、附子、熟地、覆盆子、甘草、生姜八味组成。其方义清代龙砂名医缪问解备化汤曰:“丑未之岁,阴专其令,阳气退避,民病腹胀,胕肿,痞逆,拘急,其为寒湿合邪可知。夫寒则太阳之气不行,湿则太阴之气不运。君以附子大热之品,通行上下,逐湿祛寒。但阴极则阳为所抑,湿中之火亦能逼血上行,佐以生地凉沸腾之势,并以制辛烈之雄。茯苓、覆盆,一渗一敛。牛膝、木瓜,通利关节。加辛温之生姜,兼疏地黄之腻膈。甘温之甘草,并缓附子之妨阴,谓非有制之师耶?”“抑其太过,扶其不及,相时而动,按气以推。非深明于阴阳之递嬗、药饵之功用者,乌足以语于斯?”

李某,女,家住广西桂林。5月8日初诊,主诉突然出现腰痛,去医院检查,尿常规提示潜血(++),双肾及输尿管、膀胱B超未见异常,肾功能正常,遂经广东朋友代为问诊于我,当时患者除腰痛外,无明显尿频、尿急、尿痛等不适症状,舌红苔薄腻,脉象不详(因微信联系,无法诊脉)。时当“二之气”阳明燥金加临少阴君火,《素问·六元正纪大论》谓之“大凉反至……火气遂抑……寒乃始”,遂处以静顺汤,同时考虑到舌红,兼有化热之象,故合麦冬汤之意。

笔者以为该方性甘辛苦温,功在祛寒除湿,与今年(乙未)运气病机相应(寒湿合邪)。顾植山强调,以运气病机指导,临床应“因时识宜、随机达变”,临证要“看时运,顺时运,抓时运,开方用药尽可能顺应当时运气”。

处方:熟附片3克(先煎),淡干姜6克,防风15克,诃子肉10克,宣木瓜20克,怀牛膝15克,茯苓15克,生甘草10克,麦冬15克,淡竹叶10克,桑白皮10克。5剂,每日1剂,水煎服。

案1,年高体弱,舌红少苔,犯病时脉细数,显然属气阴亏虚,邪至易于化热伤正;今年运气金运不及,寒湿盛,火气馁。夏季多雨,湿郁化热,湿热熏蒸,心之气阴受亏,故心悸频作,故用备化汤祛寒利湿,加入生脉饮益气养阴而取效。

ca888亚洲城,患者服药2剂后腰痛缓解,3剂后腰痛消失,尿常规检查指标正常。

案2,素有高血压头昏头痛,阴虚肝旺,7月下旬出现耳鸣,初用杞菊地黄汤,滋阴清肝,头昏头痛有效,耳鸣无变化,分析原因7月下旬为长夏,此时又阴天多雨,寒湿合邪上犯清阳。治用备化汤加天麻、防风、川芎祛风除湿散寒而效。

亚洲城ca888官方网站,膝关节滑膜炎案

案3,发病相当于大暑之后为湿气当令,符合今年运气金运不及,寒湿盛,火气馁之病机,又有产后体虚及营卫不和的表现,故用备化汤除湿散寒,用黄芪桂枝五物汤益气固表,调和营卫而取效。

郑某,女,46岁,3月20日初诊。患者主诉近半月出现右下肢活动后疼痛,右侧膝关节肿胀,局部肤温不高,影像学检查提示:右侧膝关节滑膜炎、关节腔积液。纳谷馨、二便调畅、夜寐安,舌淡苔薄,脉沉细。结合四诊、病机,予以静顺汤。

备化汤虽为丑未年太阴湿土司天、太阳寒水在泉而设的运气专方。但只要气候特点符合太阴湿土司天、太阳寒水在泉的气化运状态,病因、病机符合寒湿合邪,亦可用之。顾植山教授强调“审察病机,无失气宜”“谨守气宜,无失病机”。此外,有关备化汤的加减问题,原方条下云:“自春分至小满,去附子,加天麻、防风;自小满至大暑,加泽泻;自大暑直至大寒,并依正方”。本文案2因素有阴虚肝旺,故用本方之加减法时,减去了附子,而且用方药时间不在“二之气”之时,正是“四之气”之期,疗效无影响,正如顾植山教授指出:“用运气方需对运气情况综合多因子进行分析,并结合具体气象判断,才能切中气宜。”表明运气方同样也有随证治之的必要。

处方:熟附片3克(先煎),淡干姜6克,防风15克,诃子肉10克,宣木瓜20克,怀牛膝15克,茯苓15克,生甘草10克。7剂,每日1剂,水煎服。

复诊,药后右下肢活动改善,但仍感右侧膝关节有肿胀,追问病史,平素双腿怕冷,脉舌象同前。改熟附子10克(先煎1小时),加鹿角霜10克(先煎),穿山龙15克。7剂。三诊,右下肢膝关节肿胀明显改善,活动较前灵活,继续守方。

频发室性早搏案

段某,男,85岁,2月7日首诊。自诉半月前,因感冒住院治疗,病房内环境嘈杂影响睡眠,进而出现心慌、心悸,精神紧张,心电图提示频发室早,遂出院求治于我。症见:面色憔悴,时有咳嗽,咳白痰质黏稠,心慌,胸闷,纳谷不馨,二便尚调,后背怕冷,舌红苔腻中有裂纹,舌质润有紫气,脉结代。结合四诊与运气病机,予静顺汤合麦冬汤意。

处方:熟附片3克(先煎),淡干姜6克,防风15克,煨诃子10克,宣木瓜20克,怀牛膝15克,茯苓15克,炙甘草10克,钟乳石(先煎)10克,桑白皮10克,六神曲(包)10克。7剂,每日1剂,水煎服用。

复诊,咳嗽、心悸明显改善,早搏次数明显减少,效不更方,熟附片增至10克(先煎),7剂。三诊,咳嗽愈,后背怕冷及心慌诸症皆改善,早搏偶发,纳谷亦增,原方再进5剂巩固。

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